Denuncia acoso

I. Persona que informa de los hechos:

Persona que ha sufrido el acoso:*

Otras (especificar):

II. Datos de la persona que ha sufrido el acoso:

Nombre:*

Apellidos:*

DNI:*

Puesto:*

Tipo contrato/Vinculación laboral:*

Teléfono:*

E-mail:*

Domicilio a efectos de notificaciones:*

III. Datos de la persona agresora

Nombre y apellidos:*

Grupo/categoría profesional o puesto:*

Centro de trabajo:*

Nombre de la empresa:*

IV. Descripción de los hechos:

Relato de los hechos**

* Incluir un relato de los hechos denunciados, adjuntado las hojas numeradas que sean necesarias, incluyendo fechas en las que tuvieron lugar los hechos siempre que sea posible:

V. Testigos y/o pruebas

En caso de que haya testigos indicar nombre y apellidos:

Adjuntar cualquier medio de prueba que considere oportuno:

Localidad y fecha:*

Firma de la persona interesada:*

A la atención de la persona instructora del procedimiento de queja frente al acoso sexual y/ por razón de sexo en la empresa AB Medica Group s.a.